Můžete si dotazník vyplnit a následně vytisknout. Vyplněný dotazník přineste s sebou na návštěvu k lékaři spolu s deníkem. Tyto údaje velmi pomohou vašemu lékaři při stanovení optimální léčby.
|
DOTAZNÍK DLQI (Dermatology Life Quality Index)
|
| 1. |
Jak Vás v posledním týdnu svědila, pálila kůže nebo jak byla citlivá a podrážděná?
|
|
| 2. |
Do jaké míry jste byl/a uveden/a do rozpaků (cítil/a jste se nepříjemně) díky stavu své kůže?
|
|
| 3. |
Jak moc Vám během posledního týdne Vaše kožní onemocnění překáželo v běžném životě, např. v péči o domácnost, zahradu apod.
|
|
| 4. |
Nakolik ovlivnil stav Vaší kůže během posledního týdne výběr oblečení?
|
|
| 5. |
Nakolik stav Vaší kůže ovlivnil během posledního týdne Vaše společenské aktivity a využívání volného času?
|
|
| 6. |
Jak Vám stav Vaší kůže během posledního týdne vadil při sportu?
|
|
| 7a. |
Zabránil Vám stav Vaší kůže během posledního týdne pracovat nebo studovat?
|
|
| 7b. |
Pokud NE. Překážel Vám během posledního týdne stav Vaší kůže v zaměstnání nebo studiu?
|
|
| 8. |
Měl/a jste kvůli stavu své kůže v posledním týdnu nějaké problémy v kontaktu s partnerem, blízkými přáteli nebo příbuznými?
|
|
| 9. |
Měl/a jste kvůli stavu své kůže v posledním týdnu sexuální problémy?
|
|
| 10. |
Způsobila Vám léčba Vašeho kožního onemocnění během posledního týdne nějaké problémy (např. zabrala příliš času, nemohl/a jste vykonávat svou práci jako obvykle ani doma ani v zaměstnání apod.)?
|
|